医院病危通知书样本_病人病危通知书

在日常生活和工作中，我们用到通知的地方越来越多，通知是一种下行性常用公文，其使用不受机关级别的限制，可用于发布规章、转发公度文，布置工作、传达事项等。你知道通知怎样写才规范吗？下面是小编为大家整理的，仅供参考，希望能够帮助到大家。

1

尊敬的患者家属：

您的亲属，患者：__性别：__女__年龄：__住院号：

在中国医科大学附属盛京医院__妇科肿瘤__病房__床住院治疗中，诊断为__，目前患者病情危重，随时可能出现呼吸、心跳骤停等生命危险，特此告知，请予以理解并积极配合医院的抢救治疗。

为了抢救患者的生命，将疾病带给患者的健康危害减到最低，病危期间，如果患者出现紧急情况，医院将采取抢救所必须的`治疗手段，使用抢救所必须的仪器设备，不能事先征得您的同意，如果您有特殊要求，请在接到通知后24小时内尽快向我院书面告知。

经治/值班医师：__年__月__日

医师已向我们详细说明了目前病人的危重病情，家属了解并愿意配合贵医院医师的抢救治疗措施，并承担所发生的费用和可能的风险。

家属签字：

与患者关系：

____年____月____日

2

______亲属：

患者（先生、女士）现正在我中心科抢救治疗，经检查后初步诊断为，虽经积极救治但目前病情比较危重，随时可能危及生命，特下达病重、病危通知；尽管如此，我们将尽一切努力对患者进行积极救治；同时向您告知：为抢救患者，本中心尽可能在征得家属同意的情况下将依据救治工作的.需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段（特殊情况除外），请予以理配合和支持；如您及其他家属还有其他要求（如要求转院等）请在接到“病危通知书”后立即告诉我中心，本中心将尽力协助。

家属意见：

亲属/监护人签名：______，关系：____，日期：20____年__月__日

告知医师签名：______，日期：______年____月____日注：（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）

______医院

______年____月____日

3

亲属：

患者________（先生、女士）现在我院科住院治疗，诊断为，虽然积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病重（危）通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。

同时向您告知：为抢救患者，医院不能事先征得您的同意的情况下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的`仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，在接到"病重（危）通知书"后立即告诉我科。

________医院科________

医师签名：________日期：________年________月________日________时________分

亲属∕监护人签名：________日期：________年________月________日________时________分

亲属与患者病人的关系：________

身份证号码：________

____年____月____日

4

亲属：

患者__性别__年龄__床号__病案号

诊断为__现在我院住院治疗，虽经积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。

尽管如此，我们仍会积极救治，请予以理解与配合，如您还有其他要求请在接到“病危通知书”后立即告诉我科。

医师签名：__日期：__年__月__日__时__分

亲属签名：

亲属与患者的关系：

身份证号码：__日期：__年__月__日__时__分

医院__科

____年____月____日

5

患者姓名___年龄___

床号___

病历号___

患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好！您的家人现住在我院科进行治疗。目前诊断为

患者虽经我院医护人员积极治疗及救治，但目前病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时可能出现以下一种或多种危及生命的并发症：

1、肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象；

2、脑出血、脑梗塞、脑疝；

3、感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克等各种原因引起的休克

4、弥漫性血管内凝血（DIC）；

5、多器官功能衰竭；

6、昏迷

7、其他。在抢救过程中可能要进行气管切开、胸外按压、胃肠减压等有创救治。关于患者目前的病情危重、可能出现的.风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的'救治措施，医护人员已经向患者家属（法定监护人、授权委托人）告知。患者家属（法定监护人、授权委托人）了解了患者病情危重，对于患者的病情及预后，患者家属（法定监护人、授权委托人）已清楚，并接受院方告知。患者家属（法定监护人、授权委托人）陈述：我了解患者危重病情，同意医院的继续治疗和某些有创救治措施，并已了解可能发生的风险，对于所发生的一切后果我们自行承担，与医院无关。

患者授权亲属签名______

与患者关系______

签名日期______年___月___日

医护人员陈述：我已经将患者目前危重病情的情况以及可能出现的风险和后果，向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。将医护人员在对患者病情危重时进行的抢救可能用到的有创救治措施也已做详细告知，并征得家属（法定监护人、授权委托人）同意。

医护人员签名___

签名日期______年___月___日

6

尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好!您的家人__现在我院治疗。

目前诊断为：

目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：

1、肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗塞、高血压危象；

2、上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝；

3、感染中毒休克、过敏性休克、心源性休克、低血容量性休克；

4、弥漫性血管内凝血「DIC」；

5、多器官功能衰竭；

6、糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；

7、其他。

等疾病或并发症危及生命，建议转上一级医院进一步诊治，家属表示放弃转上级医院进一步治疗机会继续在本院治疗，发生任何不良后果「病人死亡」家属表示理解。

患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，我同意继续在本院进行救治，对所发生的'一切后果我们自行承担责任。

患者授权亲属「签名」__与患者关系__签名时间__年__月__日__时__分

医护人员陈述：

我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。

医护人员「签名」：

签名时间__年__月__日__时__分

7

亲属：

内科_______床住院治疗，

诊断为 ，虽然积极救治但目前病情趋于恶化，

随时可能危及生命，特下达病重「危」通知。尽管如此，我们仍会采取有效措

施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，医院不能事先征得您的.同意的情况

下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗段，

请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，请在接到“病重「危」通知书”

后立即告诉我科。

颍上协和医院朝阳分院 科室：内科

医师签名： 日期： 年 月 日 时 分

亲属∕监护人签名： 日期： 年 月 日 时 分

亲属与患者病人的关系：

身份证号码：

「本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份」

病人病危通知书8

亲属：

内科______________床住院治疗，诊断为__，虽然积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病重「危」通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，医院不能事先征得您的同意的情况下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的.仪器设备和治疗段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，请在接到“病重「危」通知书”后立即告诉我科。

颍上协和医院朝阳分院__科室：内科

医师签名：__日期：__年__月__日__时__分

亲属∕监护人签名：__日期：__年__月__日__时__分

亲属与患者病人的关系：

身份证号码：

____年____月____日

「本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份

病人病危通知书9

亲属：

患者__「先生、女士」现正在我中心__科抢救治疗，经检查后初步诊断为__，虽经积极救治但目前病情比较危重，随时可能危及生命，特下达病重、病危通知；尽管如此，我们将尽一切努力对患者进行积极救治；同时向您告知：为抢救患者，本中心尽可能在征得家属同意的情况下将依据救治工作的'需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段「特殊情况除外」，请予以理配合和支持；如您及其他家属还有其他要求「如要求转院等」请在接到“病危通知书”后立即告诉我中心，本中心将尽力协助。

家属意见：

亲属/监护人签名：________关系：________日期：________年________月________日

告知医师签名：________日期：________年________月________日注：「本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份」

______医院

________年________月______日